La libre elección de obra social exige adaptar el financiamiento

La desregulación aplicada por la gestión de Javier Milei cambió un aspecto clave del sistema de salud, como era el “pasamanos” que hacían algunas obras sociales con las prepagas. Con la resolución de hace unos días profundizó el esquema que ya estaba en marcha desde febrero del 2024. Un estudio privado sostiene que otro paso a dar es mejorar el financiamiento de las familias con bajo aporte.

Hace años los trabajadores eran afiliados cautivos de la obra social de su sector, así cada una daba servicios homogéneos para todos independientemente del monto del aporte. En la práctica operaba una redistribución de recursos. Los hogares con aportes más altos subsidiaban a los de más bajos. Los recursos de las entidades diferían en función de los salarios promedios de cada actividad.

En la década del ‘90 se estipuló la libertad de elección entre obras sociales y un mecanismo para mejorar los aportes de los trabajadores de salarios más bajos y/o grupos familiares más grandes con subsidios del Fondo Solidario de Redistribución. Las prepagas, entonces, hicieron convenios con obras sociales para que, por su intermedio, las personas pudieran usar su aporte para pagar la cuota del seguro privado (“derivación de aporte”). Fue útil para los de ingresos más altos. En cambio, las familias de menores ingresos no pudieron aprovechar la posibilidad.

Más de 30 años después, el gobierno libertario estableció que las prepagas tienen que competir de manera directa con las obras sociales, sin intermediarios. La consultora Idesa, en base a la encuesta de hogares de Indec, observa que 40% de los hogares de menores ingresos tiene un aporte familiar per cápita de unos $20 mil mensuales; 30% de las familias de ingresos medios tiene una cápita de $37 mil mensuales y 30% de los hogares de mayores ingresos tiene una cápita de $75 mil mensuales.

Los números transparentan la heterogeneidad de niveles de aportes salariales per cápita con destino al sistema de obras sociales lo que colisiona con el hecho de que el Programa Médico Obligatorio (PMO) –que es el paquete de prestaciones que las obras sociales y prepagas deben otorgar a cambio del aporte per cápita– es igual para todos. En la práctica, muchas familias seguirán viendo restringida su posibilidad de elegir obra social o prepaga debido a que su bajo nivel de aporte per cápita familiar no cubre los costos del PMO.

La posibilidad de que las familias puedan optar por afiliarse directamente a una prepaga, sin pasar por la intermediación de una obra social, busca más eficiencia. Lo que se busca es que los recursos que iban a la comisión se utilicen para mejorar la atención médica.

El cambio es positivo -dice Idesa- para las familias con aportes más altos, pero “inconsistente” cuando son bajos. Para el amplio sector de la población subfinanciada (aportes que no cubren el costo del PMO) el esquema “fracasará”, advierte y apunta que el motivo es que prepagas y obras sociales tratarán de evitar esas afiliaciones o, si las reciben, buscarán maneras subrepticias de no darle cobertura e inducirlas a que recurran a los hospitales públicos. 

Para Idesa la solución pasa por destinar la totalidad del FSR a aumentar el aporte per cápita de las familias desfinanciadas. El FSR –que se nutre de un 15% de los aportes– en la actualidad se utiliza mayormente para otorgar subsidios discrecionales a las obras sociales y marginalmente a las familias con aportes más bajos.

“Si se asignara el 100% del FSR a elevar las capitas más bajas se podrían morigerar los incentivos a rechazar las personas de más bajos salarios de forma tal que la competencia entre obras sociales y prepagas sea un proceso virtuoso que contribuya a mejorar la calidad de la atención médica”, añade. 

Otra medida que sugiere la consultora es ordenar el PMO. Actualmente, el paquete obligatorio incorpora prestaciones que no son de atención médica (como servicios sociales para la discapacidad y adicciones, entre otros) o el financiamiento de la innovación en medicamentos que son de muy alto costo. En los países bien organizados, estos servicios son financiados por el Estado con rentas generales. Establecer el derecho, pero delegar su financiamiento a los seguros de salud, en la práctica lleva a que se haga a costa de negar o deteriorar la atención médica básica.