Prepagas: restringen prestaciones para los afiliados

Varios fueron los cambios que el Gobierno nacional resolvió ayer para las prepagas. Uno es que limitó las coberturas de los afiliados de planes médicos cerrados. Según se dispuso en la Resolución 3934/24, solo profesionales en cartilla quedan habilitados a prescribir medicamentos y tratamientos para que los pacientes puedan solicitar la cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos. Entre los argumentos, se destacó que la restricción aspira a “garantizar la sostenibilidad del sistema” frente a un elevado número de recetas que presentan irregularidades. La medida afecta a más de 11 millones de beneficiarios según la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).

Además dispuso que los planes de salud ofrecidos por agentes del seguro de la salud deberán: acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan; y especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.

Se fijó que en los planes de salud cerrados “la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente”. La resolución lleva la firma del titular de la Superintendencia, Gabriel Oriolo.

Esta condición es de carácter obligatorio “para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”. De esta forma, para que los usuarios apelen esta medida, un juez deberá declarar previamente su ilegitimidad y fundamentar la decisión.

A partir de hoy, todos los afiliados de planes cerrados deberán atenderse exclusivamente con prestadores incluidos en cartilla, o bien elevar su prestación a los planes abiertos, que suelen ser los más costosos. En esta opción, los beneficiarios tienen la alternativa de elegir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos.

“Las cartillas de prestadores deben ser presentadas ante esta Superintendencia de Servicios de Salud, indicando con precisión el tipo de plan de salud para el que rigen, a fin de garantizar su transparencia y validez operativa”, dice la resolución y agrega que “se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”.

El Gobierno argumenta que es “fundamental controlar que, en los planes cerrados, las prácticas y medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por los médicos incluidos en las cartillas del Agente del Seguro de Salud correspondiente, para evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros” y enfatiza que el anterior sistema reflejaba un “riesgo de desfinanciamiento” para los Agentes del Seguro de Salud y que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos podía “comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”.

Hace unos días el Gobierno oficializó que las prepagas deberán inscribirse en el Registro de Agentes del Seguro de Salud y así dejar de triangular fondos con las obras sociales. Las empresas deben declarar que dejan de tener convenios con obras sociales o sindicatos que funcionan de intermediarios en el pago del servicio del afiliado.

Los datos que divulgó el Gobierno indican que el proceso de triangulación recaudaba mensualmente $8.600 millones, dado que la intermediación puede costar entre un 3% y 7% según el caso.

Monotributistas

Por otro lado, un decreto permite a obras sociales y prepagas elegir si afilian a monotributistas. Se crea un registro para entidades de salud interesadas en cubrir a pequeños contribuyentes. Quienes no se anoten, no estarán obligadas a aceptar nuevos trabajadores. La normativa no afecta a monotributistas ya afiliados a sistemas de salud.

El decreto 955/2024 se publicó este lunes y crea el Registro de Agentes del Seguro de Salud, que organizará y controlará a las entidades que proporcionan servicios médicos a casi tres millones de trabajadores monotributistas.